ветеринарная помощь в Одессе и пригороде,вызов ветеринара на дом,ветеринарная клиника,лечение животных,круглосуточная ветеринарная помощь,ветеринария,ветеринария Одесса

 

Главная

Терапия

Хирургия

Прививки

Статьи

Фото/Видео

Наши контакты

 

    Головченко Евгений Анатольевич
главный врач, хирург ветеринарной клиники
"Гранд Плюс" г. Одесса.
email: grandplus.vet@gmail.com,
тел. 701-21-75

                                                                                 (068) 813-51-95 (Киевстар)

 (073)021-90-77 (Лайф) 

 

  

              Кишечная непроходимость у собак и кошек : старые проблемы               

современный подход, алгоритм действия.

 

                                                                                                                     NON SCHOLAE, SED VITAE DISCIMUS

 

             Кишечная непроходимость у животных является достаточно распространенной патологией, и не вызывает никаких трудностей в диагностике и лечении у многих ветеринарных хирургов, однако всё чаще и чаще приходится сталкиваться с рядом вопросов которые подлежат обсуждению и изучению. Низкий уровень квалификации и компетентности многих докторов касательно кишечной непроходимости и абдоминальной хирургии в целом, очень часто приводит к необратимым последствиям. Большую роль также играет материально-техническое обеспечение клиник, что очень часто не позволяет во время диагностировать заболевание. Отсутствие круглосуточного послеоперационного стационара не позволяет обеспечить адекватное лечение в раннем послеоперационном периоде, а отсутствие круглосуточного операционного блока не даёт возможности оказать помощь животному вовремя.

             По данным разных авторов смертность при кишечной непроходимости у собак и кошек оставляет 20-35%. Благодаря своевременной диагностике, правильной организации работы с больными хирургического профиля нам удалось добиться снижения смертности до 9%.

             Цель данной статьи более подробно осветить данную патологию, методы диагностики, лечения, осложнения, некоторые врачебные ошибки, лечение в раннем операционном периоде. А также детально раскрыть алгоритм действий в разных вариантах кишечной непроходимости.

             Происхождение слова «ileus» до сих пор оспаривается. Можно предполагать, что оно происходит от греческого и означает «передавливать, закрывать». Название болезни «ileus»- не специфично, оно означает болезнь лишь sui generis. Это выражение обозначает огромный симптомокомплекс, в середине которого стоит затруднение дальнейшего продвижение кишечного содержимого и вытекающая отсюда смертельная опасность. (Bugui).

            Систематизировать различные виды кишечной непроходимости можно по-разному и с различных точек зрения.

 

Таб. №1  Систематизация различных форм кишечной непроходимости.

 

              Вид непроходимости

                              Причины

I.  Динамическая (рефлекторная) непроходимость.

 

а) паралитическая

Почечный камень, непроходимость холедоха, непроходимость пузырного протока, любой вид перитонита и т.д.

б) спастическая

Глисты, нейрогенные факторы и т.д.

II. Механическая непроходимость

 

А) непроходимость в следствии препятствия (obstructio)

 

1) закупорка просвета кишки (obturacio)

Непроходимость мекония, аскариды, кости,

Различные безоары, инородные тела и т.п. в просвете кишечника. Нанизывание кишечника на инородные тела.

2)  сужение просвета кишки (constrictio)

Врождённые атрезии и стенозы, кольцевидные и трубковидные (терминальный илеит), воспалительные стриктуры, сморщивающиеся опухоли (скирры) в кишечной стенке.

3)  сдавливание кишки (compressio)

Внутрибрюшинные или забрюшинные опухоли, срастающиеся с кишкой и сдавливающие её.

4) перегиб кишки (angulacio)

Перегиб кишки вследствие послеоперационных сращений

Б) Непроходимость, сочетающаяся с нарушением кровообращения кишки.

 

1) странгуляция (straangulatio).

Врождённые и послеоперационные внутрибрюшинные связки (странги), ущемлённая грыжа (циркуляторный странг).

2) Закручивание (torquatio)

Закручивание кишки и брыжейки по продольной оси

3) заворот (volvulus)

Закручивание петли кишки и брыжейки по поперечной оси

4)Инвагинация (invaginatio, intussusceptio)

Внедрение отрезка кишки с брыжейкой в просвет отрезка кишки, лежащего дистальнее

В) Непроходимость сосудов

 

Тромбоз или эмболия кишки. Ишемическая болезнь кишечника.

 

   

 

        В данной статье нам следует остановиться на лечении механической непроходимости, или как её ещё называют хирургической непроходимостью.

          Диагностика кишечной непроходимости в условиях ветеринарных клиник должна проводиться незамедлительно, поскольку существует большой риск развития тяжелых осложнений в зависимости от давности процесса.

         Основные моменты диагностики и дифференциации будут описаны ниже. Сейчас хотелось бы подробно остановиться на рентгенологических исследованиях при кишечной непроходимости, поскольку они являются ключевыми в данном случае, и правильность выполнения рентгенограмм и их интерпретации существенно влияет на правильность и своевременность постановки диагноза.

           В первую очередь после обще клинических методов диагностики необходимо выполнить обзорные рентгенограммы брюшной полости. Некоторые зарубежные авторы рекомендую выполнять леву и правую боковую, ДВ и ВД проекции. Наш опыт показывает, что в подавляющем большинстве случаев достаточно выполнить правую боковую и ВД- проекции. При прочтении рентгеновских снимков необходимо обращать внимание в первую очередь на форму и положение желудка, степень его загазованности, форму, наполненность, контур его стенки. Не редко при первых же снимках обнаруживаются инородные тела в его полости. Наполненность желудка газами может свидетельствовать о непроходимости в верхних отделах тонкого кишечника. Также на первых снимках можно обнаружить новообразования в брюшной полости, которые могут вызывать схожие симптомы. В каждом отдельном случае непроходимости рентгенограммы будут выглядеть по-разному, однако в типичных случаях поставить диагноз будет не сложно.

               Рентгенконтрастные исследования являются распространенными в диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта. Поскольку эта методика является динамической, она проводится с помощью флюороскопа или серии рентгенограмм. Контрастное вещество вводится внутрь, и снимки выполняются во время прохождения контрастного вещества через желудок и тонкий кишечник в толстый кишечник.

             Кроме выявления непроходимости, показаниями к контрастной рентгенографии является: рвота, диарея, мелена, обструкция, изменения стенок, смещение органов брюшной полости, наблюдения за функциональным состоянием ЖКТ. В том случае если возникают подозрения на перфорацию или разрыв, вместо бария сульфата, должны вводиться водорастворимые органические йодиды (урографин, омнипак). Применение водорастворимые органических йодидов нужно избегать при обезвоживании у животных, так как они обладают гипертоническими свойствами (Омнипак 140- 0.29 осм/кг Н2О, Урографин 60- 1.5 осм/кг Н2О). Для контрастирования желудка и кишечника при рентгенографии мы используем бария сульфат жидкость 60% в дозировке 6-10мл/кг, водорастворимые органические йодиды 2 мл/кг. Контрасты в желудок предпочтительнее вводить при помощи зонда, после чего сразу выполняются снимки в 2-х проекциях.   

                Затем снимки брюшной полости в боковой и вентродорсальной проекции повторяются через 15, 30 и 60 минут после введения. Повторные снимки брюшной полости продолжают получать каждый час, до тех пор, пока контрастное вещество не дошло до толстого кишечника. На каждом снимке необходимо отметить время после введения. В норме контрастное вещество из желудка попадает в кишечник и заполняет двенадцатиперстную кишку в течении 15 минут. Время полного прохождения тонкого отдела кишечника обычно составляет 3-4 часа.                              

 

  Рис.1 Нормальная контрастная рентгенограмма кота через 2.5 часа после введения контраста. 

 

 

 

 

Рис.2  Нормальная рентгенограмма кота через 3.5 часов после введения бария.

Основное количество бария сульфата сконцентрировано в толстом кишечнике.

 

 

Каждую полученную рентгенограмму внимательно оценивают, определяют место, в котором возникло препятствие, и составляют соответствующее заключение. В случае наличия рентгенпрозрачных инородных тел иногда удаётся рассмотреть их контуры, очерченные контрастами. При наличии инородных тел в желудке  контрастные вещества могут распространиться по кишечнику с нормальной скоростью, однако после прохождения кишечника остаётся значительная тень в проекции передней части брюшной полости. Наличие рентгенпрозрачных инородных тел в желудке должно быть обязательно подтверждено эндоскопически.

                                                               

                                                                      Рис.3 Нормальная контрастная рентгенограмма  

                                                                                                     толстого кишечника .     

 

 

              Как правило, в толстом отделе кишечника бариевая взвесь теряет много жидкости, становится более плотной, и продвижение контраста существенно замедляется. Поэтому рентгеновские исследования толстого отдела кишечника на предмет непроходимости целесообразно проводить посредством введения бариевого раствора или йодсодержащих растворов в прямую кишку, предварительно выполнив очистительную клизму. Рентгенконтрастные исследования нижних отделов желудочно-кишечного тракта позволяют визуализировать прямую кишку, нисходящую поперечную и восходящую ободочную кишку, подвздошную    кишку и иногда концевые отделы тонкого кишечника.                                                        

               Параллельно с общеклиническими методами диагностики и рентгенографией мы рекомендуем выполнить общий анализ крови с лейкоформулой,  биохимический анализ крови, рентгенографию грудной клетки с целью выявления сопутствующих патологий других органов и систем, а также, для того чтобы установить необходимый объем интенсивной терапии в пред,- интро и раннем послеоперационном периоде. Нередко случается так что животные, поступившие с кишечной непроходимостью имеют ряд сопутствующих заболеваний значительно усложняющих ход и течение основной болезни (ОСН,ОПН,ХПН и тд.). В 15-25% случаев диагностируется аспирационный бронхит, как результат длительной рвоты. Существенно повлиять на ход хирургического вмешательства он не может, однако в таких случаях нужно учитывать возможный риск скапливания избыточной слизи и жидкости в дыхательных путях во время анестезии.  Так на пример в нашем регионе широко распространена инвазия dirofilaria immitis ведущая к сердечной недостаточности и избыточному тромбообразованию. Поэтому не редко приходится оперировать животных по разному поводу, которые в той или иной степени имеют ХСН и гемодинамические нарушения.  

Непроходимость вследствие препятствия (Obstructio).

          Если в кишечнике существует препятствие, продвижение кишечного содержимого затруднено, но при этом в начале процесса, кровообращение в стенке кишки может быть не нарушено. Однако любой длительный процесс такого рода ухудшает  кровообращение в стенке кишки. Задача хирурга - устранить препятствие из просвета кишки и восстановить проходимость кишки.

Закупорка просвета кишки (obturatio)

              Чаще всего закупорку кишки у животных вызывают инородные тела, проглоченные животным (игрушки, кости, косточки от фруктов и т.п.), пилобизоары. Заподозрить данную патологию можно при сборе анамнеза.  Нередко владельцы животных сами говорят о том, что их животное проглотило инородный предмет. При пальпации живот болезнен, однако часто брюшная стенка ненапряженна. Пальпация должна быть очень осторожной, поскольку существует риск перфорации кишки!  Нередко удаётся обнаружить инородные тела в кишечнике при пальпации с применением седативных препаратов или на животном приподнятом за передние конечности. На обзорных рентгеновских снимках рентгенпозитивные инородные тела видны сразу. Если же инородные тела для рентгеновских лучей прозрачные (целлофан, фруктовые косточки, текстиль и т.д.), проксимально от места закупорки видна расширенная, заполненная жидкостью и (или) газами приводящая часть кишечника. Дистально, отводящая часть кишечника, как правило, полностью пустая. Рентгенконтрастные исследования кишечника следует проводить только в том случае, если не удаётся точно установить наличие инородных тел, или необходимо установить (или исключить) обтурацию кишечника, а так же в тех случаях, когда диагноз «непроходимость» не установлен и необходимо до- исследовать желудочно-кишечный тракт с целью выявления причин развития схожих симптомов.

            Частичную закупорку кишечника могут вызвать плоские камни, кнопки и подобные предметы. Симптомы более лёгкие или рецидивирующие, дефекация может оставаться неизменённой, или может возникнуть диарея.

                Наиболее тяжёлой формой непроходимости такого вида является нанизывание кишечника на нить (новогодний дождик), поскольку в таких случаях на ряду, с механическим фактором нарушается целостность стенки кишки из-за прорезания её стенки, обширности процесса, нарушения тяжёлых гемодинамических нарушений и развития шокового состояния. Кроме того, для извлечения нити зачастую приходится выполнять несколько энтеротомий для извлечения нити.  

Рис. 4 Кишечник нанизанный на нить.

Рис. 5 Один край нити             

             зацеплен     под языком.

Рис. 6  Извлечение нити  из  

кишечника  через  

энтеротомную  рану.

                                                                                                

    Рис. 7  Инородное тело в кишечнике.

            При обнаружении непроходимости вследствие закупорки кишки  врачи обязаны действовать незамедлительно. На примере нашей клиники, весь персонал клиники в каждом таком случае должен обязательно оповестить дежурного хирурга, анестезиолога и главного врача клиники. Правильная тактика и алгоритм действий врачей всей клиники играет ключевую роль в разрешении данного вопроса. Если животное ослаблено стоит выделить время анестезиологу или врачу общего профиля для стабилизации общего состояния. Недопустимо тратить слишком много времени на терапевтическую поддержку перед операцией, поскольку полностью восстановить животное без вмешательства хирургов не возможно.

            Всем известно, что одна операция по поводу закупорки не похожа на другую в данной статье ниже будут описаны только основные методы хирургического вмешательства на кишечнике при механической (хирургической) непроходимости.

                                                                     

  Рис 8  Непроходимость в результате сужения просвета кишки

  послеоперационным рубцом. Хорошо    определяется

приводящая и отводящая части кишечника.

 

 

Непроходимость в результате сужения просвета кишки (constrictio)

            Сужение просвета кишки у кошек и собак случается  редко.  Чаще всего вызывается опухолями стенок кишки, рубцовыми изменениями  на том участке кишки, где раннее был наложен анастомоз. Опухоли стенок кишечника, за исключением лимфосаркомы, у собак встречаются относительно редко в отличии от кошек. Врождённые пороки развития в виде атрезий и стенозов встречаются довольно не часто, и это касается молодых животных до 6 месяцев. Более тяжёлые нарушения внутриутробного развития кишечника остаются клинически незначимыми, поскольку такие животные погибают в первые часы после рождения. Стенозы кишечника чаще всего сопровождаются постепенным развитием симптомов, и их рецидивированием. Периодически возникают колики и метеоризм.

             Одним из редких примеров данной патологии является развитие хронического абсцесса  ободочной кишки в результате (предположительно) ятрогенного повреждения её стенки, во время овариогистерэктомии по поводу пиометриоза.   

  

Таб. 1  Распространенность опухолей кишечника среди собак и кошек.

 

Неоплазмы

Частота распространения (%)

Лейомиомы

17

Липомы

16

Аденомы

14

Полипы

14

Полипоз (синдром Пейтца — Егерса)

3

Гемангиомы

10

Фибромы

10

Нейрогенные опухоли

5

Фибромиомы

5

Миксомы

2

Лимфангиомы

2

Фиброаденомы

1

Другие

1

 

Сдавливание кишки (compressio).

              Злокачественная опухоль,  расположенная внутрибрюшинно или забрюшинно, может срастаться с одной из кишечных петель и, придавливать последнюю к тазовой кости или иному месту.  Интересен тот факт, что доброкачественные опухоли не вызывают сдавливания кишки поскольку не срастаются с её стенкой и таким образом дают возможность кишечнику смещаться. Примером является беременная матка. Исключением являются те случаи, когда кишка ранее была фиксирована спаечным процессом  в результате воспаления или  выполненных хирургических операций.

             При операции в подобных случаях необходимо стремиться удалить опухоль радикально. Если это является невозможным необходимо выполнить обходной анастомоз по способу «бок в бок» между приводящей и отводящей частью кишечника.

    Непроходимость в результате перегиба кишки (angulatio).

             Нам известны несколько случаев. Перегиб кишки случается через короткое (несколько дней, недель) или длительное  (несколько лет) время после хирургических операций в брюшной полости. При этом одна из петель тонкой кишки прилипает к лишенному серозы  участку операционного разреза и в этом месте перегибается под углом 180 градусов. Кровоснабжение кишечной стенки при этом не страдает, но просвет в результате резкого перегиба закрывается. С подобным случаем мы столкнулись через полтора года после кесарева сечения у кошки. Грубый послеоперационный рубец находился в верхней трети рога матки и был интимно спаян с петлёй тощей кишки.

               Хирургическое вмешательство  при непроходимости в результате перегиба кишки не сложное. Кишка остро отделяется ножницами или скальпелем от места сращения. Рекомендуется то место, которым она была сращена и то место, которое не имеет серозной оболочки, погрузить несколькими поперечными серозно-серозными швами.    

Непроходимость в сочетании с нарушением

кровообращения кишки (destructio).

                При этом виде непроходимости не только затруднено прохождение кишечного содержимого, а и нарушено кровоснабжение стенки кишки. В связи с этим перед хирургом стоит задача, с одной стороны, удалить (или обойти) препятствие с пути кишечного содержимого, а с другой – восстановить кровообращение в кишечной стенке или, если это невозможно, удалить некротизированный участок кишки.     

                                                                                       Рис. 9 Некроз участка тощей кишки.                                                                                          

 

 

 

Странгуляционная

непроходимость (strangulatio).

                Наиболее частой формой странгуляционной непроходимости является ущемлённая грыжа, при которой грыжевые ворота образуют замкнутое кольцо. Бывает, что ущемлённая грыжа не распознается и животное оперируют по поводу непроходимости, и лишь в ходе операции выясняется, чем вызвана странгуляция. Сюда чаще относят грыжи запирательного отверстия и внутренние грыжи. Довольно сложно распознать наличие  грыж у животных страдающих ожирением. Также cтрангуляционная непроходимость может быть результатом образование тяжей в брюшной полости как результат раннее проведённых операций на животе.

Рис.10 Посттравматическая паховая грыжа у собаки.

Петля ободочной кишки.

 

 

 

                 При странгуляционной непроходимости через 8-12 часов после начала её проявления в брюшной полости обнаруживается гемморагический экссудат что, как правило, является прямым признаком нарушения кишечной гемодинамики. Если нарушается только венозный отток то в течении короткого времени возникает цианоз, отёк стенки кишки,  паралич и некроз кишки, как полная ишемия когда нарушается артериальный кровоток. Длительное нарушение кровообращения кишки способствует выходу кишечной флоры в брюшную полость и развитию перитонита. Такой сценарий значительно ухудшает прогноз болезни.

            Оперативное лечение странгуляционной непроходимости на первой её стадии несложно. Хирург должен освободить кишку и брыжейку от сдавливающего кольца и предотвратить возможность новой странгуляции. При наличии шнурообразных послеоперационных тяжей бывает достаточно одного движения ножницами. Если тяж васкуляризирован его пересекают между двумя зажимами и легируют края.

            После устранения странгуляции необходимо провести ревизию и установить жизнеспособность кишечной стенки. Если кишечная стенка в месте ущемления на участке 1-3мм. истонченная, грязно-серого цвета, то соседние участки сшивают циркулярным, узловатым серозно-серозным швом. Если стронгулированная петля нежизнеспособна или мы сомневаемся в её жизнеспособности, производится резекция в пределах здоровых тканей по общепринятой методике. Сильно растянутые кишечные петли вызывают иногда желание вскрыть просвет и извлечь скопившуюся инфецированную жидкость. Однако необходимо помнить о том, что смертность при операции по поводу непроходимости возрастает в несколько раз. Вместо этого можно прибегнуть к другому методу по Krisar. В первую очередь выполняют трахеальную интубацию во избежание аспирации. В желудок вводят толстый зонд, хирург пропускает кишечник между двумя пальцами и всё его содержимое возвращает обратно в желудок. К открытому отсасыванию кишечного содержимого прибегают только  в том случае, когда кишечник и без того приходиться вскрывать.

             После освобождения от странгуляции кишечная стенка в течении нескольких дней восстанавливает свой тонус и успешно справляется с опорожнением кишечного содержимого естественным путём.

             Следующей задачей хирурга является предупреждение новых странгуляций. В том случае, если хирург пересёк тяж в брюшной полости, то это и есть основной этап вмешательства. Небольшие участки лишенные серозного покрова сшивают между собой. Замещать большие участки лишённые серозы обычно не удаётся. Материалы, используемые для покрытия (синтетические плёнки, сетки, сальник и т.д.)  себя не оправдали, поскольку сами становятся предпосылкой для образования новых тяжей. Также мы дважды использовали противоспаечный препарат на основе природного полимера карбоксиметилцеллюлозы, Мезогель. Однако, привести достоверные факты об отсутствии спаек при его применении после операций у животных пока не можем.. Следовательно, выполнение энтеропексии по Ноблю у животных остаётся актуальным, и мы рекомендуем выполнять данную операцию в каждом случае, когда имеются множественные участки лишённые серозы. Такая операция позволяет снизить риск развития рецидива до 4-5%.

           Бывают случаи, когда после нескольких брюшных операций образуется множество тяжей, спаек, перегибов, некоторые из них могут служить причиной странгуляционной непроходимости. В таком, случае терпеливо продвигаясь в одном направлении (вверх или вниз), распутывают всю тонкую кишку и восстанавливают её свободную подвижность. При этом, не сложно между петлями найти рыхлый, лишенный сосудов слой, который необходимо разделить ножницами. Логическим завершением данной операции является энтеропексия (энтеропликация). Цель данной операции направить сращения петель в таком направлении, чтобы они не мешали пассажу кишечного содержимого.

 

Непроходимость в результате закручивания кишки (torquatio).

          Очень редко бывает, что кишка закручивается вместе с прилегающей к ней брыжейкой по продольной оси, что вызывает деструкционную непроходимость. Ишемизация участка кишки или целой петли, как правило, приводит к развитию некротических явлений в её стенке. Такое состояние обычно развивается в тех случаях, когда кишка закручивается между двумя пунктами, фиксированными сращениями. Однажды нам пришлось столкнуться с закручиванием кишки, при котором отсутствовали спайки и сращения, и этому животному ранее не проводили ни каких операций. Однако, развитию данного состояния предшествовала прогулка на пляже. Животное активно двигалось, пило морскую воду. Во время операции в полости кишечника обнаружено незначительное количество морского песка.  Следовательно, не стоит выпускать из виду работу холинергической (парасимпатической) нервной системы,  которая стимулирует перистальтику и секрецию электролитов,  а также участие местных рефлексов энтеральной нервной системы.

            Операция состоит в освобождении от сращений и её раскручивании. Участки некроза иссекают в пределах здоровых тканей и накладывают анастомоз «конец в конец» по общепринятой методике.

   Заворот кишки (valvulus).                  

       Крайне редко встречается у животных в виду относительно короткой брыжейки.

      Заворот кишок - закручивание отрезка кишки и относящейся к ней брыжейки по поперечнику. Чаще всего встречается у собак крупных пород после 5 лет с длинным туловищем (немецкий дог, московская сторожевая и т.д.). Иногда заворот может  распространяться только на одну петлю тонкой кишки, а иногда охватывает больше чем половину. Вариантов такой патологии множество, иногда возможны двух - трех кратные завороты на 360 градусов. В таких случаях в течении нескольких часов развивается тяжёлое состояние и спасти таких животных крайне сложно.

 

Рис. 11  Контрастная рентгенограмма собаки при завороте кишечника

        через 2 часа после дачи бария сульфата.

Рис.12 Рентгенограмма той же собаки через 2 часа

после введения бария  (обратите внимание на

поперечное положение петель кишечника).

 

         На фоне клинических и рентгенологических признаков кишечной непроходимости не сложно распознать заворот кишок во время открытой операции на брюшной полости. После удаления большого количества   гемморагического экссудата  перед хирургом открывается совершенно почерневший, некротизированный отрезок кишки. Бывает, что определить в каком направлении произошёл заворот трудно. Тогда весь конгломерат кишки немного приподнимают из брюшной полости и осторожно вращают, при этом следят за тем, в каком направлении вращается «ножка».   После устранения заворота, устанавливают жизнеспособность данного участка кишки. Крайне редко бывает так, что кишка после  заворота жизнеспособна. В таких случаях резекцию   не проводят. Чаще, конечно, кишка имеет очаги некроза и иногда тотальный тромбоз брыжеечных сосудов. Тогда кишка резецируется в приделах  здоровых тканей и наложением анастомоза восстанавливается непрерывность кишечного тракта.

 

Рис. 13  Интраоперационный вид кишечника

той же собаки.

Рис. 14 Интраоперационный вид после раскручивания кишки. Чётко определяется зона некроза.

 

 

 

 Инвагинация кишок (invaginatio, intussusceptio).

    

           Попросту говоря – это внедрение одной части кишечника в просвет другой. Такой вид кишечной непроходимости чаще встречается у щенков и котят, и очень редко у взрослых животных. Инвагинацию относят к смешанной форме кишечной непроходимости, так как она носит обтурационный и стронгуляционный фактор. Первоначально возникает закупорка кишки изнутри и лишь через 6-12  часов может присоединится нарушение питания стенки кишки из-за сдавливания  брыжейки.

         Инвагинация развивается вследствие нарушения перистальтики кишечника, а нарушение перистальтики, в свою очередь, может быть вызвано особенностями соединительной ткани у щенков и котят или наличием каких либо поражений кишки (воспалительный процесс, глистная инвазия, неоплазии, инородное тело).  При инвагинации различают наружную трубку (влагалище), и внутреннюю (инвагинат). Начальный отдел внедрившейся кишки носит название головки инвагината. Также нескоординированные движения стенки кишки могут возникать в результате неправильного режима кормления и введения прикорма у щенков и котят.

           Инвагинацию подразделяют на несколько видов:

- тонко-тонкокишечная.

- тонко-толстокишечная.

- толсто-толстокишечная.

         Необходимо помнить, что в гуманной медицине этих разновидностей гораздо больше,  чем в ветеринарии, однако такая классификация абсолютно не приемлема для животных из-за видовых особенностей.

         Чаще всего инвагинация кишечника встречается у щенков и котят в 1,5-4 месячном возрасте. По нашим наблюдениям развитию данного состояния предшествовала диарея, а в ходе клинических исследований в 90% случаев были выявлены инфекционные агенты тропные к тканям кишечника (парвовирус, каронавирус), либо обладающие энтеротоксичесскими свойствами, а также гельминты (toxocara, dipylidium). В остальных случаях развитию инвагинации послужило неправильное кормление, либо неправильный переход с одного вида корма на другой.

         Достаточно часто в условиях поздней диагностики и несвоевременного обращения в клинику у животных развивается перитонит. В полости кишечника начинается избыточный рост флоры, которая проникает через стенку кишечника, которая в таких случаях имеет высокую проницаемость. Развитие локального и разлитого перитонита значительно осложняет ход лечения и утяжеляет прогноз заболевания.

          Для диагностики инвагинации подходят все выше перечисленные методы диагностики. Часто инвагинат удаётся пальпировать и нередко у взрослых животных можно спутать с опухолью в брюшной полости. Дифференцировать  эти болезни несложно применяя специальные методы визуальной диагностики.

          При операции по поводу инвагинации любой формы, необходимо стремиться ликвидировать состояние деструкционной непроходимости при как можно меньшем вмешательстве и без вскрытия просвета кишки. В большинстве случаев дезинвагинация как у взрослых, так и у щенков проходит успешно. После вскрытия брюшной полости находят калбасовидный конгломерат. Ниже инвагината кишка захватывается рукой и другой рукой выдавливают инвагинат. Нельзя тянуть кишку к наружи, поскольку её стенка может легко порваться. После полной дезинвагинация необходимо произвести ревизию кишки и установить её жизнеспособность. Небольшие наружные повреждения устраняются наложением нескольких серо-серозных швов. Кроме этого у щенков и котят нет необходимости выполнять ещё какие-нибудь действия. У взрослых животных после дезинвагинации определяют жизнеспособность кишки и отыскивают патологически изменённое образование, которое вызвало образование инвагината. По возможности выявленный патологический процесс сразу устраняется.

             Если же инвагинат увеличен, отёчен, а потому провести дезинвагинацию не удаётся (инвагинат невозможно извлечь через узкое ущемлённое кольцо), или же дезинвагинация успешна, но часть кишки оказывается необратимо изменённой, то весь конгломерат с инвагинатом резецируется в пределах здоровых тканей. Непрерывность кишки восстанавливается путём наложения анастомоза.

      Непроходимость сосудов кишечника.

 

            Тупая травма живота, чаще всего при падении с высоты и ДТП, может сопровождаться отрывом брыжейки, тромбозом её сосудов, образованием гематом сдавливающих брыжейку и т.д.  Любой из этих примеров неизбежно ведёт к ишемизации стенок  кишечника на том или ином участке. Ишемия кишечника может быть полной или частичной. Полная ишемия стенок кишки ведёт к некротическим явлениям, развитию паралитической непроходимости и скорому развитию перитонита. В свою очередь частичная ишемия может протекать бессимптомно.  Стойкая частичная ишемия может вести к различным симптомам в зависимости от участка поражения и его протяжённости. Так среди основных симптомов может быть вздутие как результат пареза, диарея, рвота. Установить частичную ишемию кишечника достаточно трудно используя методы клинической диагностики, поэтому необходимо учитывать высокий риск развития её у травмированных пациентов. Разрешить диагностику данного заболевания возможно при проведении диагностической лапароскопии или лапаротомии при наличии симптомов дающих основания для проведения данных операций.

                                                                    Рис 15 Интраоперационно. Тромбоэмболия аорты.

 

 

              У кошек  и  крайне редко у собак ишемию кишечника на разных его уровнях и тотальную ишемию одного или двух его отделов может вызвать тромбоэмболия аорты. При этом наряду с неврологическими симптомами развивается тяжёлое состояние шока, при котором большая часть таких пациентов погибает. При своевременно оказанной помощи состояние животного может стабилизироваться, однако прогноз по-прежнему остаётся крайне осторожным или неблагоприятным. У собак отмечены случаи изолированного тромбоза  брыжеечных артерий при дирофиляриозе и эндокардиозе  клапанов сердца. Принято полагать, что фрагментация тромбов в полостях сердца или крупных сосудов может вызвать эмболию брыжеечных, почечных и других  артерий.

 

Рис. 16  Тромб в полости сердца у собаки при дирофиляриозе.

 

  

 

 

           При ишемии кишечника посттравматического характера целесообразно хирургическое лечение. При этом основной целью является снятие компрессирующего фактора на сосуды брыжейки, удаление или дренирование гематом, остановка внутренних кровотечений после травмы. При разрыве брыжейки необходимо установить жизнеспособность участка кишки. В случае сохранения коллатерального кровотока операция заканчивается сшиванием разрыва на брыжейке. При выявлении участков кишечника с признаками глубокой ишемии или некроза выполняется резекция кишечника в пределах жизнеспособных тканей.   

 

Дифференциальный диагноз острой кишечной непроходимости.

 

               При диагностике кишечной непроходимости важным является уточнение вида непроходимости, механическая или динамическая, поскольку лечение в обоих случаях резко различается.

              Дифференциальную диагностику кишечной непроходимости проводят с острым гастритом, гастроэнтеритом, острыми заболеваниями желчного пузыря и протоков,  панкреатитом,  пиометриозом, пищевыми токсикоинфекциями, вирусными заболеваниями, глистными инвазиями. 

              Острый гастрит у животных часто носит схожие симптомы с кишечной непроходимостью. Боль пери пальпации брюшной полости, рвота, задержка стула и т.д. Из-за постоянной рвоты зачастую оценить правильно контрастные рентгенограммы не удаётся. При гастрите особенно язвенном довольно часто рвотные массы имеют вид «кофейной гущи», что свидетельствует о наличии желудочного кровотечения.  Дифференциация проводится благодаря эндоскопическим исследованиям.

 

Рис. 17 Множественные язвы желудка у собаки породы

Алобай. Содержимое желудка имеет вид «кофейной гущи».

 

 

 

               Острый гастроэнтерит, как и гастрит, имеет массу схожих симптомов с кишечной непроходимостью особенно у щенков и котят при наличии вирусного агента. В стадии виремии нарастает интоксикация, повышается температура (+-), начинается рвота, и часто на фоне этих симптомов ещё отсутствует диарея или возникает запор. Различить эти заболевания можно лабораторно, или выполнив экспресс-диагностику инфекционных болезней.  Кроме того, рентгенологически при гастроэнтеритах большая часть кишечника, в том числе толстый отдел равномерно заполнен газами. На более поздних сроках у животных при гастроэнтеритах развивается диарея с характерным зловонным запахом.

            Воспалительные и деструктивные заболевания желчного пузыря и желчных протоков не сложно отличить от кишечной непроходимости,  не смотря на наличие схожих симптомов. Биохимические исследования, как правило, показывают высокий уровень общего билирубина, а ультразвуковое исследование показывает характерную картину.

             Дифференциация с панкреатитом и неоплазиями поджелудочной железы немного затруднительна. Частая рвота не даёт возможности качественно провести контрастные исследования желудочно-кишечного тракта. Лабораторно, повышение уровня амилазы в крови не может свидетельствовать о том,  что данные симптомы развились из-за панкреатита и наоборот, нормальные значения амилазы в сыворотке крови не гарантируют отсутствие панкреатита. Комплексные методы диагностики панкреатинов у животных для многих по-прежнему,  остаются малодоступными. Малоинвазивные методы визуальной диагностики поджелудочной железы  малоинформативные. В таких случаях можно провести пробное лечение препаратами, купирующими воспалительные процессы в поджелудочной железе (спазмолитики, ингибиторы протеазы).  Если пробное лечение не дало результатов можно установить или опровергнуть наличие инородных тел и болезней поджелудочной железы с помощью  компьютерной томографии или МРТ.

Рис.18 Гистологически подтверждённая  цилиндроклеточная

               аденокарцинома   поджелудочной железы.

 

            Нередко приходится прибегать к диагностической лапароскопии или лапаротомии. В ходе операции, в первую очередь необходимо выяснить, проходим ли кишечник, а после провести ревизию других органов и при необходимости отобрать материалы для гистологических исследований.

             Пищевые токсикоинфекции, вирусные заболевания (коронавирус, панлейкопения) и глистные инвазии на некоторых стадиях своего развития имеют схожие симптомы не только с кишечной непроходимостью, а и  между собой. Дифференциация их должна проходить комплексно с учётом визуальных методов диагностики и лабораторной диагностики.

             В целом отсутствие сложностей при диагностике кишечной непроходимости само по себе упрощает задачу врачей по дифференциации кишечной непроходимости от других заболеваний. 

 

Основные принципы выполнения хирургических операций на кишечнике.

 

             Методы и правила выполнения хирургических операций на кишечнике подлежат отдельному, более глубокому изучению. Каждый год разные авторы предлагают новые методики и техники выполнения операций на кишечнике, новое оборудование и аппараты для выполнения таких операций как открытым, так и лапароскопическим  методом, активно развиваются малоинвазивные методы оперирования. Однако хотелось бы выделить основные принципы, которых необходимо придерживаться :

- Соблюдение условий стерильности не только в операционной, но и в оперативной ране.

- Использование современных шовных материалов. Мы давно отказались от использования кетгутовых нитей, поскольку они часто вызывают местную тканевую реакцию, имеют короткий период потери половины прочности. Из-за таких особенностей кетгута часто швы бывают несостоятельными. Для хирургии кишечника во всём мире принято использовать атравматические, монофиламентные, рассасывающиеся шовные материалы, обладающие низкими фитильными свойствами и вызывающими слабую реакцию со стороны тканей организма (monokril, PDS). Это играет большую роль в профилактике послеоперационных осложнений со стороны ЖКТ.

- Использование мягких инструментов, бережное отношение к тканям кишечника во время операции снижает риск развития спаечных и воспалительных процессов брюшной полости в послеоперационном периоде.

- Скоординированная работа всего персонала клиники является залогом успеха и достижения положительного исхода не только кишечной непроходимости, но и многих других болезней.

- Лечение животных с кишечной непроходимостью должно осуществляться только в тех клиниках, в которых созданы необходимые условия для диагностики, выполнения самой операции и послеоперационной реабилитации.

            По нашему мнению соблюдение всех ключевых условий лечения животных с кишечной непроходимостью может резко снизить смертность таких пациентов и существенно снизить риск развития послеоперационных осложнений.

            Выводы: Кишечная непроходимость у животных является достаточно  распространённой и крайне опасной патологией, диагностика и лечение которой по-прежнему не имеет общепринятых критериев в ветеринарии. Основная роль в разрешении данной проблемы отводится своевременной диагностике, которая отчасти невозможна из-за отсутствия необходимой материально-технической базы во многих клиниках нашей страны, а также из-за не своевременного обращения владельцев животных в клиники за помощью.  Лечение кишечной непроходимости требует от ветеринарных врачей высокого уровня подготовки, а также высокий уровень организации роботы клиники для приёма больных животных хирургического профиля.     

   

Рекомендованная литература:

 

  1. Борисевич В.Б. та ін.. Спеціальна ветеринарна хірургія – К:- УСГА, 1993 – 496 с
  2. Власенко В.М., Тихонюк Л.А. Ветеринарна анестезіологія. – Біла Церква, 200. – 336 с
  3. Джек Бойд Цветной атлас «Топографическая анатомия собаки и кошки» Пер. с англ. – М.: Скорпион, 1998.- 190 с.
  4. Джексон М. Л. «Ветеринарная клиническая патология» Введение в курс/ Пер. с англ. Т. Лисициной. М.: «Авариум- Принт»,Ю 2009. – 384с.
  5. Калашнік І. О., Пнько І.С., Переда Б.Я. та ін.. Практикум із загальної та  спеціальної хірургії- К.: Урожай,1995,- 256с.
  6. Литманн И., Алекса М., Аничков М. Н., Сегаль Б., Сиза М., Шош А. «Оперативная хирургия», Академия наук Венгрии, Будапешт 1981г., 1175 с.
  7. Магда И.И., Иткин Б. З., Воронин И. И., Пономаренко Е. Н., Фоменко Г. Н. «Оперативная хирургия» - М.: Агропромиздат,1990. – 333 с..- 416с
  8. Ниманд Х.Г., Сутер П.Ф.  Болезни собак. Практическое руководство для ветеринарных врачей (организация ветеринарной клиники, обследование, диагностика заболеваний, лечение) 8 изд./ Перев. с нем.,  2-е издание. – М: «Аквариум ЛТД», 2001- 816 с.
  9. Панько І.С, Власенко В.М., Гамота, А.А. Спеціальна ветеринарна хірургія- Біла Церква; БДАУ,2003.
  10. Панько І.С.,   Власенко В. М., Левченко В.І. та ін.. « Патогенетична терапія при запальних процесах у тварин» – К: - Урожай,1995.- 256 с.
  11. Паршин А.А, Соболев В.А., Созинов В.А. Хирургические операции у собак и кошек. – М: ООО «Аквариум - Принт», 2005.- 232с
  12. Поваженко И. Е., Братюха С. И. Общая ветеринарная хирургия «Колос» М.: - 1971г. 336 с.
  13. Чандлер Э.., Гаскелл К.Дж., Гаскелл Р. М. Болезни кошек/ Пер англ.- М.: «Аквариум ЛТД»,2002 – 696 с.
  14. Хан Кони М., Херд Чеил Д. « Ветеринарная рентгенография» Пер с англ.- М.: ООО « Аквариум- Принт», 2006. – 296 с.
  15. Шебиц Х., Брасс В Оперативная хирургия собак и кошек/ Перев. С нем. В. Пулинец, М. Степкин. – М.: ООО «АКВАРИУМ ЛТД» - 2001, 512с.
  16. Kersten U/ (1997)^ Torsio ventriculi|akute Magendilatatijn/ Personl/ Mitteilung