Головченко Евгений Анатольевич
главный врач, хирург ветеринарной клиники
«Гранд Плюс» г. Одесса.
email: grandplus.vet@gmail.com
Уролитиаз – это хроническая болезнь характеризующаяся образованием мочевого камня в почечной лоханке и мочевыводящих путях. Частота возникновения МКБ различается у каждого вида животных, породы, стати, региона и составляет 0.6-12%, летальность при этой болезни достигает 10%. Высокая летальность объясняется скорее халатностью владельцев животных, чем не совершенностью методов лечения. На сегодняшний день существует много методов терапевтического лечения, полиативных и радикальных хирургических вмешательств, а также профилактических мероприятий, способных значительно улучшить качество жизни животных страдающих МКБ.
Причины и предрасположенность.
Причины и группы животных, предрасположенных к уролитиазу окончательно не выяснены, хотя приняты предрасполагающие факторы, большинство которых было установлено при эпидемиологических исследованиях в Европе и США в 70-е годы.
- Перенасыщенность мочи минералами при определённых условиях ph способствует выпадению кристаллов, что чаще возникает при использовании корма с недостаточным количеством воды (отсутствие свободного доступа к свежей питьевой воде.)
- Дефицит факторов способных стабилизировать состав мочи.
- Неправильные хирургические приёмы при ушивании цистотомной раны(нити в просвете мочевого пузыря могут быть центром кристаллизации.)
- Застой мочи, который возникает при значительных интервалах между опорожнениями мочевого пузыря (часто подвергаются собаки при выгуле один роз в сутки).
- Малоподвижный образ жизни.
- Ожирение.
- Генетически обусловленные аномалии обмена веществ.
- Портосистемные шунты.
- Эндокринные болезни(гиперпаратериоз).
Остальные факторы, такие как: ранняя кастрация, недостаток витамина A и D оспариваются различными авторами. Кроме того, уролитиаз может быть обусловлен хроническими инфекциями и воспалительным процессом в мочевыделительной системе, а также может быть их причиной.
У некоторых пород собак предрасположенных к уролитиазу(шнауцеры), трипельфосфатные камни наблюдаются уже в раннем возрасте. Также имеют предрасположенность таксы, бассет-хаунды, далматины. У котов породная предрасположенность невыяснена, однако некоторые авторы считают, что она есть у персидских котов. Скорее это связано с широкой распространённостью данной породы.
Некоторые белки в малых количествах обычно присутствуют в моче, это белок Тамма-Хорсефалла, уромукоид, матриксное вещество А и кислые полипиптиды, а также гликозамингликаны (ГАГ) и пирофосфаты. Взаимоотношения между этими веществами и их влияние на камнеобразование не ясны, но некоторые из них, возможно, действуют как естественные ингибиторы кристаллизационного процесса (ГАГ, пирофосфаты, нефрокальцин.)
Не стоит выпускать из вида происхождение домашних кошек от пустынных предков, организм которых приспособлен легко поддерживать водный баланс, что отражает их способность производить очень концентрированную мочу. Эта способность кошек может быть основным фактором в развитии у них уролитиаза.
Клинические симптомы.
Симптомы сильно различаются в зависимости от вида, пола, животного (длинная, изогнутая, узкая уретра, os penis у кобелей), а также от места локализации мочевых камней. Обструкция мочеиспускательного канала чаще всего возникает у котов и кобелей, при этом возникает частичная или полная невозможность мочеиспускания, болезненное каплеобразное мочеиспускание, (странгурия) увеличение живота за счёт мочевого пузыря. Данное состояние является критическим, поскольку через 48 часов развивается постренальная азотемия. Разрывы мочевого пузыря в следствии уролитиаза бывают редко, чаще всего они ятрогенные (при грубой пальпации). При локализации камней в почечной лоханке специфических симптомов у животных не обнаруживается. Выявляют камни при УЗИ и рентген диагностике, нередко случайно, с признаками нефросклероза и гидронефроза.
У самок закупорка встречается крайне редко в связи с короткой и широкой уретрой. В некоторых случаях уролитиаз протекает бессимптомно и мочевые камни остаются незамеченными или являются случайными находками, выявленными при обзорных рентгенограммах или УЗИ.
Для того чтобы выбрать правильное лечение, нужно установить степень уролитиаза.
1-я степень- субклинический уролитиаз.
Как правило не осложнён, симптомы, связанные с присутствием уролитов отсутствуют. При анализе мочи обнаруживают обычно струвиты и иногда оксалаты кальция. Оксалотно-кальциевые камни имеют не ровную поверхность и могут вызывать симптомы воспаления мочевых путей, в то время как гладкие струвиты или цистины вообще не дают клинических симптомов за исключением гематурии, которая носит спорадический характер.
2-я степень- лёгкие симптомы уролитиаза:
-повышение частоты мочеиспусканий;
-гематурия;
-незначительный дискомфорт во время мочеиспускания;
-усиленное вылизывание гениталий.
3-я степень- тяжёлые симптомы уролитиаза:
— Поллакиурия;
— Мочевые тенезмы, которые следует отличать от запора;
— Обильная гематурия;
— Явные признаки боли;
— Значительное увеличение мочевого пузыря;
-Общая подавленность и анорексия;
— Полидипсия ∕ полиурия в случае вторичной почечной недостаточности.
4-я степень- угрожающие жизни симптоми:
-Анурия;
— Слабость/коллапс;
— Дегидратация;
— Возможно выявление уремического галитоза;
— Рвота;
-Судороги;
— Кома.
4-я степень уролитиаза наблюдается обычно спустя 48 часов после обструкции уретры. Причиной смерти животных при обструкции уретры, как правило становится постренальная почечная недостаточность.
Рис.1 Тяжёлая степень гематурии.
Диагностика.
Установление диагноза обычно не составляет трудностей. Зачастую, достаточными являются клинические симптомы. Но при этом, не следует пренебрегать специальными методами исследования, поскольку они помогают уточнить или опровергнуть поставленный диагноз. Также благодаря им, врач может выбрать правильную лечебную тактику.
Обзорная рентгенограмма мочевого пузыря и мочеиспускательного канала является главным средством обнаружения камней, непроницаемых для рентгеновских лучей (фосфаты, оксалаты кальция). В неясных случаях или при малой минерализации конкрементов (ураты) необходимо провести контрастную цистографию с применением положительных контрастных веществ (омнипак, урографин, кардиотраст ), пневмоцистографию или метод двойного контрастирования. Большие камни в мочевом пузыре удаётся пальпировать. Хорошим диагностическим методом является ультразвуковая диагностика, которая в большинстве случаев позволяет точно диагностировать не только объёмные камни в мочевом пузыре, но и мелкую взвесь, которая, как правило травмирует уретру.
Анализ мочи. Макро и микрогематурия (вид «мясных помоев» ), высокое содержание лейкоцитов, бактерий (необходимо провести бак посев мочи).
Кристаллурия. Тип кристаллов соответствует ph мочи: при кислой реакции обнаруживают кристаллы мочевой кислоты и цистина, а при щелочной – кристаллы фосфата кальция и трипельфосфата (струвиты).
Анализ крови (общий, биохимический). Является ценным диагностическим приёмом, однако в данном случае не является специфическим и позволяет лишь изучить некоторые критерии метаболизма больного животного и выявить осложнения в виде ОПН и т.д.
Дифференциальный диагноз.
Включает инфекционный цистит, неоплазию, инородные тела, травмы позвоночника (рефлекторная диссенергия), гиперплазия простаты, ущемление мочевого пузыря в грыжевых воротах и другие причины воспаления и обструкции мочевых путей, а также заболевания и травмы почек при которым мочевыделение отсутствует.
Рис. 2 Ущемление мочевого пузыря в грыжевых воротах при паховой грыже.
Рис.3 Отрыв почки в результате травмы с размозжением краниального полюса.
Лечение.
Различают экстренные меры, хирургическое и консервативное лечение. Экстренные меры предпринимают при закупорке уретры в срочном порядке.
Экстренные меры.
Ретропульсионный метод (метод ретроградного вымывания) является одним из самых распространённых, цель которого- протолкнуть камень обратно в мочевой пузырь. Для этого в уретру вводят мочевой катетер до места закупорки, проводят инъекцию смазывающего вещества и местного анестетика. К катетеру подсоединяют шприц с 15-20мл. тёплого, стерильного физраствора или дистиллированной воды. Далее у собак сдавливают пальцем мочеиспускательный канал per rectum и наполняют уретру до растяжения, затем либо в дистальной части быстро удаляют катетер, в результате чего камень перемещается в сторону мочеиспускательного отверстия, либо отпускают уретру, в результате чего камень перемещается по направлению к мочевому пузырю. Эту манипуляцию проводят до тех пор, пока камень не попадёт наружу либо не вернётся обратно в мочевой пузырь. Это возможно примерно в 90% случаев. У котов эту процедуру проводят без пережатия уретры путём постепенного промывания. В некоторых случаях удаётся провести тонкий катетер мимо камня и благодаря этому опорожнить мочевой пузырь, после чего необходимо удалить камень.
Литотрипсия- дистанционное ударно-волновое дробление мочевых и жёлчных камней.
Типы литотриптеров: электрогидравлический, баллистический, ультразвуковой, электрокинетический, лазерный. Из-за дороговизны оборудования в ветеринарии литотрипсия не используется.
Цистоцентез- пункция (прокол) мочевого пузыря. Имеет место при невозможности быстро освободить уретру от обструкции. Подробная техника данной процедуры будет приведена ниже.
Консервативное лечение.
Лечение системных последствий закупорки.
У животных с полной закупоркой уретры свыше 24 часов наблюдается угнетение, вызванное зачастую ацидозом, гипернатриемией и азотемией. Содержание мочевины в крови свыше 60 ммоль/л указывает на тяжесть почечной недостаточности, которая может угрожать жизни.
После восстановления тока мочи, животным с явными системными расстройствами необходимо проводить интенсивную инфузионную терапию. Если при проведении экстренных мероприятий вводились седативные препараты, целесообразным является установка центрального венозного катетера особенно у животных с четвёртой степенью уролитиаза. Катетеризацию чаще проводят по Сельдингеру, но мы проводим катетеризацию через любую веточку, которая впадает в центральный сосуд. Это позволяет избежать легирования центральной вены и связанных с этим осложнений. Катетеризация центральной вены позволяет более эффективно проводить инфузионную терапию, поскольку перед врачом открывается возможность измерять центральное венозное давление (в большей степени касается собак).
ЦВД измеряется при помощи Аппарата Вальдмана, либо при помощи системы для переливания крови. У собак и кошек этот показатель колеблится от 0 до 15 мм. водного столба. Снижение ЦВД говорит о гиповолемии (в полиурической фазе ОПН- гиповолемия полицитемическая). В таком случае стоит увеличить темп и объём инфузии. Показатель более 70мм. водного столба может говорить о гиперволемии (гипергидратации), слабости правого желудочка сердца, возможности развития отёка лёгких или ТЭЛА. В таких случаях необходимо снизить объём инфузии и предпринять меры профилактики тяжёлых состояний. В случая если нет возможности катетеризировать центральную вену, количество вводимой жидкости и скорость можно рассчитать математически: V (ml) = (% дегидратации ∙ вес тела)∙10 однако данный метод имеет значительные погрешности. Также можно проводить интенсивную инфузионную терапию опираясь на физикальные и лабораторные исследования.
Контроль диуреза. При восполнении жидкостной потребности путём внутривенной инфузии необходимо учитывать объём выделяемой мочи, в норме 1-1.5мл. кг/час. Примерно 2/3 потребности определяется объёмом выделенной мочи, поэтому потребности пациентов в олигурической и полиурической фазе ОПН существенно отличаются. Постоянные мочевые катетеры имеют ряд негативных последствий, поэтому многие авторы рекомендуют проводить периодическую катетеризацию, хотя это имеет тоже массу негативных моментов. У котов альтернативой может быть взвешивание туалета до и после мочеиспускания.
Основной целью инфузионной терапии при ОПН возникшей в результате задержки мочи является коррекция гемодинамических нарушений почек (восстановление перфузии) и других органов, а также коррекция солевого дисбаланса. Для этого применяют изотонический раствор NaCl, глюкоза 5%, Рингера, Рингера-Локка, Реосорбилакт, Реополиглюкин, Реамберин. Интенсивность и объёмы вводимых растворов определяется в каждом случае индивидуально, также необходимо корректировать кислотно-щелочное равновесие, что достигается введением основных растворов.
Глюкокортикоиды (преднизалон, дексаметазон) целесообразно использовать в случаях развития шока и при выраженной гиперкалиемии, в остальных случаях достаточно однократного введения в средних терапевтических дозах, для улучшения перфузии паренхимы почек. При гипергидратации использование глюкокортикоидов нежелательно, поскольку они способствуют задержке воды в организме.
Использование диуретиков имеет важное значение при гемодинамических нарушений почек, а также для восстановления гомеостаза. Для этого традиционно используют петлевые и осмотические диуретики. Если после восстановления дефицита жидкости скорость мочевыделения составляет менее 1мл/кг/час, необходимо стимулировать диурез, используя внутривенное введение маннитола в дозе 1,5мл/кг в течении 5-10 мин. Если скорость мочевыделения увеличилась и находится в пределах нормы её поддерживают введением 10% маннитола в физрастворе (50мл. физраствора + 100мл. маннитола) в дозе 10мл./кг./сутки со скоростью введения не более 2-3мл./мин.
Фуросемид (лазикс) увеличивает почечный кровоток и работоспособность канальцев, но незначительно влияет на гламерулярную фильтрацию. Вводить фуросемид желательно отсрочено после первого измерения диуреза, поскольку он противопоказан при ОПН с анурией. Кроме того необходимо учитывать конкурентность почечного выведения фуросемида относительно других препаратов. Если в течении нескольких часов не удаётся форсировать диурез, то необходимо принять решение по поводу проведения перитонеального диализа. Некоторые исследователи считают что при полиурии организм теряет значительное количество витаминов группы В и С поэтому желательно их введение на протяжении нескольких дней в общепринятых дозах.
Наряду с вышеперечисленными мероприятиями необходимо проводить симптоматическое лечение (противорвотные препараты центрального действия, сердечные- только при необходимости!) которое способно улучшить состояние животного.
На данном этапе противомикробную терапию не назначают, избегая возможное нефротоксическое действие.
В лёгких случаях, и при непродолжительной закупорке уретры животное в интенсивной терапии не нуждается, и тогда назначают собственно лечение мочекаменной болезни. Вот здесь и стоит применять антибиотики, даже не дожидаясь антибиотикограммы. Несмотря на широкий ассортимент противомикробных средств, в данном случае использовать можно только некоторые из них. Наиболее безопасным в данной ситуации являются производные пенницилина.
Фторхинолоны (приемуществено энрофлоксацин) обладает низкой степенью нефротоксичности, частично подвергается биотрансформации превращаясь в ципрофлоксацин. Выделяется из организма в неизменённом виде с мочой и желчью что оказывает прямое действие на микрофлору в мочевыводящих путях.
5-НОК. Мы не рекомендуем применять в связи с отсутствием установленных дозировок для животных и частотой развития побочных реакций у кошек. Кроме того применение 5-НОК противопоказано при ОПН, которая в той или иной степени присутствует при МКБ.
Палин- также не имеет точных дозировок для животных, часто наблюдаются побочные реакции .
В клинику поступила немецкая овчарка, сука, 6 лет. Со слов владельца у животного 4 дня назад обострился хронический цистит и владелец стал самостоятельно лечить собаку препаратом ПАЛИН. На момент поступления животное апатично, отмечался незначительный тремор, отказ от еды более 2-х суток. Основной жалобой владельца было то, что животное потеряло зрение. Общий ан.крови и б/х мочи в норме. При исследовании глазного дна явной патологии не выявлено. Очевидным стало то, что слепота имеет центральное происхождение. Была проведена дезинтаксикационная терапия, зрение восстановилось через 48ч. после отмены препарата.
Антибиотики цефалоспоринового ряда при МКБ следует применять с осторожностью в связи с их нефротоксичностью, высокой степенью развития олигурии, так же они способствуют кристаллизации мочи, что является их значительным недостатком.
Наиболее эффективная терапия проводится по результатам бак.посевов и антибиотикограммы.
Камнерасстворяющая (салуритическая терапия) проводится как для лечения мочекаменной болезни, так и для профилактики. В ветеринарной практике наиболее распространённые препараты серии Фитоэлита: «Здоровые почки», «Кот Эрвин», и они действительно дают положительные результаты. Также, для лечения животных широкое распространение нашли медицинские препараты такие как «Цистон», «Конефрон», но не следует забывать о том, что они не являются универсальными и лечение разных видов уролитиаза проходит по-разному.
Камни мочевой кислоты, (далматины) отличаются от всех других камней тем, что они могут растворяться при соответствующей диете повышающей ph мочи и увеличению её объема. При этом ограничивают потребление мяса, рыбы, растительных жиров которые сдвигают ph мочи в кислую сторону. Необходимо помнить, что резкое повышение ph мочи способствует выпадению солей фосфатов, которые обволакивая ураты, затрудняют их растворение.
При оксалатовых камнях назначают препараты солей магния, они связывают оксалаты в кишечнике, тем ограничивают их всасывание.
При фосфатурии и фосфатных камнях моча имеет основную реакцию, либо нейтральную. Для изменения реакции мочи в кислую сторону, назначают препараты аммония (аммония цитрат, аммония хлорид), метионин (с осторожностью применяют котам в связи с отсутствием точных дазировок).
Предотвратить развитие цистииновых камней или даже растворить их можно выпаивая большое количество жидкости, и ощелачивая мочу. Если эти меры не способствуют растворению камней или камни увеличиваются в размере назначают препараты связывающие цистиин и формирующие более растворимый цистиин- пеннициламин. Применяют пеннициламин с осторожностью в виду его иммунодепресивного действия.
Для предотвращения формирования и роста струвитных камней необходима рациональная терапия инфекций мочевых путей. Следует отметить, что бактерии могут находиться на поверхности камня и в его толще и могут сохраниться даже после проведения адекватной антимикробной терапии. После отмены антибиотиков они вновь попадают в мочу, вызывая воспалительные заболевания. Положительный эффект отмечается при использовании ингибиторов уреазы (ацетогидроксамоловыя к-та) которые блокируют соответствующий фермент бактерий, что приводит к подкислению мочи и растворению камней.
Неотъемлемой частью комплексного лечения МКБ является диетотерапия. Для достижения положительных результатов целесообразно применять готовые сбалансированные корма. На сегодняшний день в странах СНГ существует множество фирм поставляющих диеты для животных, которые и следует применять в комплексе лечения животных страдающих уролитиазом.
Контроль за пациентами в стадии ремиссии.
Большое значение в стадии ремиссии имеет регулярная диспансеризация. В случаях, где имела место ОПН, мы рекомендуем проводить обследования через 14дней после стабилизации состояния и выписки животного из стационара. В лёгких, не осложнённых случаях через месяц. Обследования животных необходимо проводить комплексно: общий и биохимический ан. крови, общий ан. мочи, УЗИ почек и мочевого пузыря, бак. посев мочи один раз в 30 суток на протяжении 3-6 мес. Этого периода достаточно для того чтобы эффективно справиться с инфекцией в мочевом тракте. Для контроля МКБ у котов можно использовать наполнитель-тест для кошачьего туалета, но при этом необходимо учитывать низкую точность и малую информативность метода.
Хирургическое лечение.
Нередко своевременное оперативное лечение играет важную роль при лечении МКБ. Поэтому владельцы животных страдающих уролитиазом должны быть проконсультированы хирургом. Небольшие вмешательства (цистоцентез, катетеризация мочевого пузыря) проводят как правило ургентно ( в течении 1-2 часов после поступления в клинику) врачами общего профиля. Выполнения цистотомии, цистостомии, уретростомии требует от врачей более сильной подготовки и проводиться, как правило, после стабилизации общего состояния животного.
Техники оперативных вмешательств будут описаны ниже, но сначала хотелось бы поговорить про основные принципы которых следует придерживаться при хирургическом лечении. Незначительное кровотечение после уретростомии или цистотомии ведёт к загрязнению раны, из-за чего возрастает риск развития раневой инфекции. Раневая инфекция в свою очередь может привести к необратимым последствиям и повторным операциям или эвтаназии животного. По этому, перед тем как планировать хирургическое лечение необходимо обеспечить надлежащие условия, в которых животное будет находиться после операции.
Атравматичная техника операции (атравматический шовный материал, мягкий инструмент, минимальное количество разрезов) позволяет сократить реабилитационный период и частоту возникновения осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде.
Повторное камнеобразование после цистотомии зачастую связано с шовными материалами в просвете мочевого пузыря (не правильная техника наложения шва). Нить в мочевом пузыре является центром кристаллизации.
Развитие событий в послеоперационном периоде напрямую связано с состоянием животного до операции. Такие операции как цистотомия, уретростомия не целесообразно проводить у животных с неудовлетворительным общим состоянием, поскольку в раннем послеоперационном периоде или интраоперационно, метаболические расстройства, могут повлечь за собой смерь животного.
Исходя из этого, можно выделить основные принципы, которых нужно придерживаться при планировании и выполнении хирургических операций :
-Предоперационная подготовка животных. На операцию берут животных с нормальной температурой тела, уровнем гидратации, нормальными показателями выделительной функции, и желательно без тяжёлых сопутствующих заболеваний.
-Асептика и антисептика. Необходимо обеспечить относительно асептические условия содержания животных в послеоперационном периоде. Наиболее эффективная антибактериальная терапия в послеоперационном периоде, назначается по результатам бак.посева мочи.
-Интенсивная или инфузионная терапия в послеоперационном периоде. Только после полного восстановления всех жизненно важных функций организма животное может быть выписано для амбулаторного лечения.
-Атравматичная техника. Минимальная травматизация тканей в ходе операции и правильный выбор шовного материала позволяют снизить риск послеоперационных осложнений и реабилитационный период.
Соблюдение этих основных принципов является залогом успеха в хирургическом лечении животных с мочекоменной болезнью.
Цистоцентез (пункция мочевого пузыря).
К данному вмешательству должен быть готов любой врач ведущий приём животных.
Показания. Данную манипуляцию выполняют с диагностической целью ( отбор мочи, не заражённой флорой из дистальных отделов мочевыводящего тракта) и с лечебной (опорожнение мочевого пузыря и декомпрессия проксимальных отделов мочевой системы).
Техника выполнения. Кошек и небольших собак укладывают на спину с наклоном. Одной рукой пальпируют мочевой пузырь и прижимают его к брюшной стенке, на этом этапе необходимо исключить попадание смежных органов между брюшиной и мочевым пузырём. Иглу вкалывают по наплавлению к шейке мочевого пузыря, проводя постоянный вакуумный контроль при помощи шприца. Размер иглы и шприца выбирают в зависимости от размера животного и целей этой процедуры. Если необходимо опорожнить мочевой пузырь между иглой и шприцом размещают систему с трёхходовым краном. У крупных животных желательно проводить под УЗИ-контролем. Канал прокола должен проходить под наклоном. Пока игла находится в мочевом пузыре, на него не следует надавливать во избежание попадания мочи в брюшную полость.
При цистоцентезе осложнения бывают редко. Возможна гематурия на протяжении 12-24 часов, которая проходит самостоятельно.
Цистотомия.
Показания. Уролитиаз, опухоль мочевого пузыря.
Техника выполнения. Лапаратомия, позадипупочный парамедианный разрез, или разрез по белой линии. При этом можно пересечь lig. vesicae medianum. Дно мочевого пузыря выводят в лапаратомную рану и изолируют от краёв лапаротомной раны адсорбирующими салфетками. Стенку мочевого пузыря фиксируют при помощи держалок и вскрывают не задевая крупных кровеносных сосудов. Остатки мочи аспирируют отсосом, камни удаляют пинцетом или ложкой. Песок удаляют путём промывания мочевого пузыря физиологическим раствором и одновременной аспирацией.
Ушивают мочевой пузырь швом Ламберта или Кушинга, слизистую оболочку при этом желательно не прокалывать для того чтобы нить не стала центром кристаллизации. Лапаратомную рану закрывают по общепринятой методике.
Послеоперационное лечение. После операции мы рекомендуем оставлять мочевой катетер на три дня, обильное питьё для профилактики рецидивов, антибиотикотерапия до получения результатов бак. посева мочи, снятие швов на 8-10 день.
Рис.4 Цистотомия. Мочевой пузырь взят на держалки, вентральная стенка рассечена.
Осложнения. При этой операции встречаются редко. Несостоятельность шва мочевого пузыря при неправильной технике наложения, неверного выбора шовного материала и размера нити. Перитонит встречается крайне редко и развивается при обсеменении брюшины флорой из мочевого пузыря и неадекватной антибиотикотерапии в раннем послеоперационном периоде.
Рис.5 Рана мачевого пузыря закрыта по Шмидену.
Цистостомия (создание свища мочевого пузыря).
Показания: нарушения опорожнения мочевого пузыря, разгрузка шва при отрыве мочевого пузыря или простатэктомии, гнойно-некротические изменения стенки мочевого пузыря, обструкция и стриктуры уретры которые временно не могут быть устранены по тем или иным причинам.
Техника выполнения: данная операция выполняется двумя способами.
- Лапаротомия в нижней (надлобковой) части живота. Края брюшины и поперечной фасции пришивают в форме эллипса к вентральной стенке мочевого пузыря на протяжении 3-4см. После аспирации мочи разрезают мочевой пузырь на 1-2см. и пришивают края раны узловатыми швами к коже. Для устранения свища зарубцевавшуюся лапаротомную рану иссекают. Стенку мочевого пузыря по кругу отпрепаровывают, изменённую часть которой иссекают в форме эллипса и зашивают швом по типу Ламберта или Кушинга. Затем зашивают лапаротомную рану по общепринятой методике.
Рис.6 Цистостомия у 7-ми летнего далматина.
- Лапаротомия в нижней части живота, мочевой пузырь подтягивают к ране двумя пинцетами и перфорируют его стенку троакаром. После удаления мандрена в мочевой пузырь вводят катетер Фолея и извлекают тубус. Катетер может быть введён непосредственно через небольшой разрез в мочевом пузыре. Для укрепления катетера, в близи его накладывают два шва и раздувают баллон. Катетер подшивают к коже. Для извлечения катетера выполняют приблизительно те же манипуляции, что и в первом случае. Такая методика менее травматична. При наполненном мочевом пузыре (желательно изотонический раствор) данную операцию можно выполнить при помощи троакара, проколов им брюшную стенку и стенку мочевого пузыря.
Осложнения: При попадании значительного количества мочи в брюшную полость может развиться перитонит, воспаление и мацерация кожи вокруг стомы (возникает при постоянном загрязнении кожи мочой). В целом, при правильном выполнении операции и надлежащем послеоперационном уходе осложнения встречаются редко.
Уретротомия у собак.
Показания: конкременты в мочеиспускательном канале у каудального конца os penis.
Техника выполнения: Внешний покров оттягивают каудально и приподнимают вместе с половым членом. Как правило, через кожу можно пальпировать камень или край пуговчатого зонда введённого в уретру до места закупорки. Разрез ведут по средней линии полового члена (по шву) при этом периодически пальпацией контролируют положение камня или головки зонда. Разрезают кожу на 2см. затем m.retractor penis, corpus spongiosum, и слизистую оболочку. Камни находящиеся каудальнее места разреза часто вымываются током мочи, с краниальной стороны их проталкивают зондом или удаляют при помощи тупой ложки соответствующего диаметра. Камни по направлению к мочевому пузырю вымываю при помощи катетера физиологически раствором. Затем проверяют проходимость мочеиспускательного канала введением катетера в мочевой пузырь. Если рану уретры не зашивать, а зашить только кожу уретра заживает без явных признаков стенозирования. Операция завершается наложением кожного шва.
Осложнения: Кровотечение из кавернозного тела. В первые дни после операции проводить терапевтические мероприятия, связанные с этим не стоит, кровотечение останавливается самостоятельно, при более длительных и обильных кровотечениях применяют холод на область операционной раны и антиандрогены.
Подкожная инфильтрация мочи и связанное с ней нагноение раны. Для профилактики можно использовать временную уретростомию выполненную вслед за уретротомией или катетеризацию мочевого пузыря на 3-е суток после операции.
Дистальная уретростомия у собак.
Показания: Обструкция уретры у каудального края кости полового члена, в том числе рецидивирующая.
Техника выполнения: Такая операция может иметь временный характер или постоянный, ход операции при этом не меняется, имеет значение только время, на которое будут наложены швы на край слизистой уретры и кожи.
Первые этапы операции такие, как и при уретротомии. После контроля проходимости мочеиспускательного канала края слизистой оболочки сшиваются с краями кожной раны тонким, атравматическим, не рассасывающимся шовным материалом по типу кругового узловатого шва. После уретротомии швы снимают на 5-6 день, после уретростомии на 10-12й.
Осложнения: при правильно выполненной операции встречаются крайне редко. Однажды мы столкнулись с несостоятельностью шва из-за постоянного вылизывания стомы животным. Отдалённым последствием такого осложнения стала стриктура в области уретростомы и было принято решение выполнить скротальную уретростомию.
Скротальная уретростомия у собак.
Показания: мочекаменная болезнь.
Техника выполнения: На первом этапе операции проводят кастрацию с иссечением кожи мошонки и придают ране эллипсовидную форму. В каудальном крае раны отделяют уретру тупым способом и делают на ней разрез около 3-х см. Края раны мочеиспускательного канала сшивают с кожей тонкой не рассасывающейся атравматической нитью. В краниальной части края кожи сшивают. Швы снимают на 10-12 день.
Перинеальная (промежностная) уретростомия у собак.
Показания: МКБ, конкременты в промежностной части мочеиспускательного канала.
Техника выполнения: В прямую кишку вводят тампон смоченный антисептическим раствором, анус закрывают кисетным швом. Кожу разрезают по средней линии в области выреза седалищной кости. Уретру выделяют препарируя тупым путём между парной m.retractor penis и парной m.bulbospongiosus. Разрез уретры делают длиной 3см. удаляют камни, устанавливают проходимость по направлению к мочевому пузырю. В мочевой пузырь вводят катетер. Края раны уретры сшивают с кожей тонким, не рассасывающимся, атравматическим шовным материалом. Швы снимают на 10-12й день.
Рис.7 Промежнастная уретростомия у кобеля.
Перинеальная (промежностная) уретростомия с ампутацией полового члена у котов.
Эта операция проводиться достаточно часто в ветеринарных клиниках крупных городов нашей страны. Связано это с тем, что в процентном соотношении у котов мочекаменная болезнь встречается чаще, чем у собак. Успешность данной операции в отдалённом посеоперационном периоде значительная и в среднем по данным разных авторов составляет 90%.
Некоторые авторы, предлагают модификации данной операции, считая, что это может снизить риск возникновения осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде, однако и они не являются совершенными.
Показания: обструкция или стриктура уретры при мочекаменной болезни, травмы (в том числе ятрогенные) дистальных отделов мочеиспускательного канала.
Техника выполнения: На первом этапе выполняют кастрацию. Проводят разрез кожи эллипсовидной формы вокруг мошонки и крайней плоти до точки расположенной на расстоянии 15мм. вентральнее заднего прохода. После этого половой член препарируют до участка, расположенного проксимально от бульбоуретральных желёз. По обеим сторонам необходимо рассечь m.ischiocavernosum, m.ischiourethralis. Затем иссекают мышцу тянущую половой член назад (m.retractor penis), непосредственно дистально вентральной петли прямой кишки. Тупым способом препарируют уретру в глубине таза и максимально подтягивают половой член к наружи.
Рис.8 Перинеальная уретростомия у кота.
Скальпелем проводят разрез над катетером и продолжают его при помощи ножниц примерно до 25мм. После удаления камней из уретры и восстановления проходимости в мочеиспускательном канале формируют уретростому. Края разреза мочеиспускательного канала пришивают к краю кожной раны ( не рассасывающаяся, атравматическая, монофиламентная нить ). Первый стежок делают в проксимальном углу раны. Во избежание неравномерного натяжения краёв раны швы накладывают с разных сторон поочерёдно. После этого на перефирическом крае разреза уретры удаляют половой член и закрывают рану.
Осложнения: если такую операцию выполняет опытный хирург встречаются редко.
— Несостоятельность швов из-за инфицирования или разлизывания.
— Вторичные послеоперационные стриктуры, чаще возникают при длительном заживлении, неравномерном натяжении краёв раны, неадекватной антимикробной терапии в послеоперационном периоде, неправильный выбор шовного материала. Для профилактики такого осложнения необходимо проводить бужирование. Кратность и интервалы бужирования выбираются индивидуально.
— Послеоперационное кровотечение на протяжении 2-3 дней не требует лечения. Для того чтобы в послеоперационном периоде кровотечения свести к минимуму интраоперационно необходимо обеспечивать тщательный гемостаз желательно применяя электрокоагуляцию.
Рис.9 Перинеальная уретростомия у кота. Состояние непосредственно после операции.
Если конкременты локализуются в проксимальных отделах мочевыделительной системы, идёт речь о проведении таких операций как нефротомия, нефростомия и т.д. В данной статье эти вмешательства описаны не будут, поскольку требуют особого внимания и отдельных обсуждений в пособиях по урологии и оперативной хирургии.
На сегодняшний день существует много малоинвазивных оперативных вмешательств по поводу мочекаменной болезни, однако для ветеринарии они остаются недоступными из-за дороговизны необходимого оборудования.
Заключение.
Мочекаменная болезнь у котов и собак — это распространённое хроническое заболевание без точной этиологии, которое имеет достаточно высокий процент летальности.
В большинстве случаев приводит к серьёзным системным расстройствам требующих интенсивной терапии. Диагностика и лечение МКБ должны проводиться комплексно с учётом места расположения мочевых камней, их размеров, составов и т.д. В связи с тем, что терапевтическое лечение в некоторых случаях требует длительного времени, а разрушительное действие камней на органы мочевыделительной системы значительное, владельцы животных должны быть проконсультированы хирургом. Большое значение в борьбе с уролитиазом имеет профилактика рецидивов заболевания и динамическое наблюдение за животными в состоянии ремисии. Выбор правильной тактики в лечении, является залогом успеха в борьбе с мочекаменной болезнью. Поскольку все методы хирургического лечения не являются совершенными, и достаточно травматичными, существует необходимость в разработке малоинвазивных вмешательств и более эффективных терапевтических мероприятий.
Список литературы :
- Ионтель И.Г. «Новое в лечении мочевыводящих путей у кошек и собак». Журнал «Ветеринарный доктор» № 8,2007г.
- Тениэль Ган-Мур «Идеопатический цистит кошек». Журнал «Ветеринарный доктор» № 5, 2009г.
- Кучеренко Ю.Л. «Болезни почек кошек и собак». Одесса.
- Ухаль М.І. «Невідкладна урологія і андрологія». Одеський Медичний Університет.
- Ловягин А.И. «Современный фармакологический справочник». ООО ПКФ «БАО»,2004г.
- Д.Байн Бридж, Д.Эллиот «Нефрология и урология собак и кошек». Москва, Аквариум, 2008г.
- Э.А.Чандлер, К.Дж.Гаскелл, Р.М.Гаскелл «Болезни кошек», Москва, Аквариум, 2002г.
- Х.Шебиц, В.Брасс «Оперативная хиркргия собак и кошек». Москва, Аквариум, 2001г.
- Х.Г.Ниманд, П.Ф.Сукер «Болезни собак». Москва, Аквариум, 2008г.
- А.В.Люлько, Д.Д.Мурванидзе, А.Ф.Вовианов «Основы практической урологии детсткого возраста», Киев, Вища школа, 1984г.
- И.Миттманн, «Оперативная хирургия», Будапешт, Академия Наук Венгрии, 1981г.
- О.И.Кравцов, А.В.Колесник «Современные средства ветеринарной медицины для собак и кошек», Справочник, Харьков, «Контракт», 2004г.